Introducción

La Neurofibromatosis tipo 2 (NF-2) fue inicialmente descripta por Wishart en 1822 y es genéticamente diferente de la neurofibromatosis tipo 1 (NF-1), La NF-1 está asociada con fibromas del sistema nervioso periférico mientras que la NF-2 se caracteriza por la presencia de tumores del sistema nervioso central.
La NF-2 es un desorden genético, autosómico dominante con un 50% de riesgo de transmisión y tiene una incidencia de 1 en 40.000 individuos. 
En sus dos formas clínicas: Gardner o Wishart, esta enfermedad está caracterizada por la presencia de numerosos tumores del sistema nervioso central (de cráneo y espinales)
Los pacientes con NF-2, en general sufren de una pérdida total de la audición debido al crecimiento o la extracción quirúrgica de los neurinomas acústicos bilaterales.
Actualmente es posible restaurar una audición útil a estos pacientes mediante la utilización de un Implante Auditivo de Tronco Cerebral (IATC), que directamente estimula los núcleos cocleares.
Por definición el IATC es un dispositivo que puede proveer sensaciones auditivas a pacientes con sordera por schwannomas vestibulares bilaterales.
El primer IATC fue desarrollado en el House Ear Institute y fue realizado in 1979 por los Dres William House y William Hitselberger. En ese momento el dispositivo utilizado fue una prótesis monocanal con un electrodo bolita y un sistema de transmisión percutáneo basado en el sistema 3M-House de implantes cocleares. 
El paciente tenía sordera bilateral, secundaria a la extracción de tumores bilaterales del nervio auditivo debido a NF-2. Esta tentativa fue temporariamente exitosa pero el electrodo fue inestable y las sensaciones auditivas del paciente comenzaron a disminuir hasta desaparecer.
Luego de esta primer experiencia, en 1986, los investigadores del Instituto House desarrollaron un dispositivo más adecuado para ser colocado en el receso lateral, que consistía en dos electrodos de platino montados en una pieza de dacron rectangular, diseñada para promover la integración fibrosa. Veinticinco pacientes fueron implantados con este sistema de 2 electrodos y luego con otro similar de 3 electrodos. (Brackmann et al., 1993). Estas partes internas se conectaban al procesador 3M-House.
En 1989 se comenzó a desarrollar una nueva generación de IATC, los implantes multicanales, basados en el sistema Nucleus 22 de Cochlear, esto ocurrió por un trabajo en colaboración entre el House Ear Institute, Cochlear Corporation y Huntington Medical Research Institute. (4)
En 1992. fue implantado el primer paciente con este dispositivo. 
Esta prótesis multicanal ha sido desarrollada, basándose en el implante coclear Nucleus 22. La placa de ocho electrodos se coloca sobre la superficie de los núcleos cocleares, en el receso lateral del cuarto ventrículo en el momento de la extracción translaberíntica del tumor. La estimulación se realiza a través de un sistema transcutáneo, pudiendo utilizarse una variedad de estrategias de comunicación y modos de estimulación, dependiendo de las respuestas individuales frente a la estimulación eléctrica. En un número importante de casos, ha sido posible utilizar múltiples electrodos en los mapas de calibración, sin efectos colaterales importantes.
En general, la utilización de electrodos múltiples ha resultado en mejores percepciones
auditivas en pacientes implantados con un IATC multicanal.
La estimulación de los núcleos cocleares ha producido sensación auditiva en aproximadamente el 82.2% de los casos, según un reciente estudio multicéntrico en los Estados Unidos y los resultados observados fueron variables.
La FDA de los Estados Unidos aprobó el ITC para su uso clínico en octubre del año 2000.

Implante de Tronco Cerebral de 21 electrodos

Este dispositivo es un híbrido del implante Nucleus 24 cuyo procesador del habla, micrófono, bobina transmisora externa y cables utiliza. Consta de 21 discos de platino de 0.7 mm de diámetro, colocados en tres filas paralelas en un rectángulo de dacron.
Los 21 electrodos corresponden al electrodo número 2 al 22, en el software de programación.
En el centro de la bobina receptora interna existe un imán removible. Tiene dos electrodos fuera del conjunto, con posibilidades de ser tierra o referencia, posibilitando modos diferentes de estimulación monopolar.
Es usado el procesador del habla Sprint del implante Nucleus 24 con la posibilidad de contener hasta 4 programas diferentes, controles de volumen y sensibilidad y el uso de la estrategia Speak y otras estrategias. Es posible también realizar Respuestas Telemétricas Neurales.

Criterios de Selección


Debido a la naturaleza de los tumores producidos por la NF2 y la eliminación de audición residual por el abordaje quirúrgico translaberíntico, no se establece criterio audiológico específico.

Los criterios de selección actuales son los siguientes:
* Diagnóstico de NF2.
* 12 años de edad o mayor (post-lingual)
* Necesidad de remoción tumoral (1ro ó 2do lado) o como un procedimiento separado.
* Adecuado desde el punto de vista médico y psicológico.
* Expectativas reales.
*Pacientes aceptando participar en sesiones de programación regulares, en evaluaciones y seguimiento.
Debido a que la sordera bilateral típica es inevitable en estos pacientes, la implantación durante la extracción del primer tumor del ángulo pontocerebeloso es permitido en general en pacientes más jóvenes para proveer una segunda oportunidad para colocación del implante si la primera no resultara óptima. 
La implantación en el primer lado también permite a los pacientes ajustarse a la información eléctrica a medida que la audición empeora en el otro oído. 
Generalmente el uso del dispositivo es limitado en estos casos, según un estudio reciente de 163 pacientes implantados en 15 centros; el 71 % de los pacientes implantados en el primer lado no usaba el ITC comparado con un 36% de los implantados en el segundo lado.

Contraindicación 

Debido al posible daño de los núcleos cocleares como resultado de un tratamiento radioterápico, los pacientes que hayan sido sometidos a gamma knife deberían ser considerados con extremo cuidado. El uso de la radioterapia estereotáxica previa fue señalada como una contraindicación pero en la actualidad no es considerada así en todos los casos.

Consideraciones anatómicas 

Los pacientes son sometidos a una otoneurocirugía. El blanco del electrodo es el complejo nuclear coclear dorsal y ventral. En el hombre, el pedúnculo cerebeloso forma la base del tronco que cubre dicho núcleo auditivo.
Este hecho hace que el núcleo no sea visible directamente al cirujano y deba ser localizado a través de ciertas líneas de demarcación. (6) Fig. 1. (muestra las mayores estructuras de la unión pontomedular a través de un abordaje Translaberíntico).

Fig 1:
1- Foramen de Luschka. 
2- Receso lateral. 
3- Flóculo. 
4- Núcleos auditivos.
5- Flóculos cerebelosos.

Justo inferior al foramen de Luschka se encuentra el origen del IX par glosofaríngeo. Superior a este foramen se encuentran la entrada y salida a los orígenes de los nervios vestíbulococleares y del nervio facial. Esta área puede ser frecuentemente distorsionada por el tumor, aunque la asistencia computada de la reconstrucción tridimensional del área del núcleo coclear en un paciente con estos tumores del acústico muestre la ubicación del complejo y los cambios por desplazamiento que pueda haber sufrido dicha región.
El núcleo coclear viene encerrado en la superficie del tronco cerebral dentro del receso lateral. Por ello para realizar una adecuada estimulación con los electrodos se debe colocar éstos completamente dentro del receso lateral del lado estimulado y conservar esta posición con alguna parte del electrodo adyacente al núcleo coclear dorsal.
La desventaja de la falta de exposición es parcialmente compensada por la estabilidad posicional proveída al electrodo por el limitado espacio en el receso lateral.

Consideraciones quirúrgicas

El abordaje quirúrgico para remover los tumores en casos de implante de tronco es la craneotomía por vía translaberíntica o sub-occipital. Esta ruta ha sido creada para proveer el acceso más directo al receso lateral y a la superficie oculta del núcleo coclear.
Hasta llegar a la ubicación correcta del equipo el procedimiento quirúrgico es igual al de cualquier otro abordaje por vía TL a excepción del corte del pelo que debe ir un poco más posterior para hacer la marcación correcta del área donde quedará el receptor interno sobre el cráneo. 
La incisión es en C retroauricular amplia por lo dicho anteriormente y en un solo plano hasta el periostio óseo Fig. 2.

Fig. 2: Localización y tipo de incisión relacionada a la ubicación del implante.

1- Incisión retroauricular en C. 
2- Receptáculo para el dispositivo. 
3- Mastoidectomía.

Se hace una mastoidectomía cerrada con eliminación de todas las celdas mastoideas. 
Se expone el seno lateral sigmoideo, la dura de la fosa posterior a él y la de la fosa media. Esto permitirá que al retirar todo el hueso que recubre dichas estructuras se pueda realizar la adecuada depresión por el cirujano que utiliza un retractor o cánula mientras fresa ampliando bien el campo quirúrgico y accediendo con buena visibilidad a regiones más mediales. Así se evita entrar en lo que podemos llamar un embudo.
Hecho el fresado mastoideo se comienza la laberintectomía.
Expuesto el conducto semicircular externo se esqueletiza el block laberíntico previa exposición de la 2da y 3ra porción del VII par, desde el segundo codo hasta el forámen estilomastoideo. Para llegar al conducto auditivo interno, el nerviducto del facial debe 
ser expuesto en su cara lateral y posterior en toda la longitud de la 3ra porción.
El punto inferior de este fresado es el bulbo de la Yugular.(2) (3)
Se eliminan los canales semicirculares dejando como punto de reparo el extremo anterior de la ampolla de CSSuperior ya que más adelante se encuentra la porción laberíntica del VII par.(2) (3)
El exponer la cara interna del vestíbulo permite calcular que sus límites superior e inferior delimitan el borde superior e inferior del conducto auditivo interno y su orientación es posterior y medial como si fuesen del vestíbulo al ángulo sinodural.
Fresando en esta dirección exponemos la dura del CAI vista por transparencia como una zona azul; ésta se ensanchará hacia medial hasta llegar al poro acústico, límite más medial del CAI. 
El límite posterior es la dura de la fosa posterior, y entre ambas duramadres hay un puente o medialuna ósea; borde posterior del poro acústico.
El hueso superior al CAI, el labio superior y el inferior el labio inferior. 
Se deben fresar hasta alcanzar la pared anterior del CAI.
Antes de abrir la dura es prudente localizar la porción laberíntica del VII par y para abrir la dura del CAI se hace una incisión longitudinal al mismo y otra transversal en T en el extremo más lateral.
Así accedemos al tumor el cual una vez resecado permite llegar al tronco e identificar las neuroestructuras que se utilizan como referencia para la adecuada colocación de los electrodos. El monitoreo neurofisiológico (7) es fundamental; ya que al colocar los electrodos se harán respuestas eléctricas evocadas cerebrales y se monitorean además los nervios craneales V par (motor), VII par y IX.
Solo con el registro de los picos 3 – 4 y 5 del BERA electrico se tendrà la certeza de la correcta posicion de los electrodos encontacto con los nucleos auditivos. 
En el área cortical ósea posterior a la vía de abordaje TL se hace el tallado de un receptáculo circular para el receptor interno que irá sobre dicha cortical ósea. 
Este círculo se comunica con la vía de abordaje por medio de un canal fresado en la corteza craneal hacia delante y que permite el paso del electrodo hacia el interior del cráneo. Fig 3a.(2) (3)
Se tallan agujeros, dos superiores y dos inferiores, intercomunicados, al círculo que servirán para pasar el hilo de fijación del receptor interno. Fig. 3b.
Luego de una hemostasia exaustiva con bipolar se coloca el equipo original fijándolo con monocryl para evitar desplazamientos; los electrodos son llevados hacia el interior de la craneotomía TL al ángulo pontocerebeloso. Normalmente el plexo coroideo marca la entrada al receso lateral, foramen de Luschka, y el solitario y oblícuo techo del receso lateral señala la superficie del Núcleo Coclear Ventral. Esta estructura puede no estar claramente visible sobretodo si un gran tumor distorsionó el aspecto lateral del tronco y la médula. Pero siguiendo el recorrido del VIII par visualmente llegamos a la apertura del receso lateral en estos casos. El VII y IX par también pueden ser usados como referencia para llegar adecuadamente a dicho receso.
La ubicación del foramen de Luschka se logra a través de la salida de LCR por una maniobra anestesiológica de Valsalva intraoperatoria. (2) (3)

Fig. 3:

A- fresado de receptáculo externo y su relación a la vía de abordaje. 
1- ACI.
2- VII par. 
3- Plexos coroideos.

B- ubicación final del equipo externo previo a la colocación del electrodo.

Luego de localizar la apertura del foramen de Luschka el electrodo es colocado en posición con finos fórceps y el transportador de los electrodos es pasado cuidadosamente dentro del receso lateral con los electrodos mirando hacia superior.
Colocados los electrodos son estimulados para confirmar su posición correcta, esto lo realiza un neurofisiólogo intraoperatoriamente, siendo muy importante observar que dicha estimulación no genere estímulos en otros pares craneales ni afecte funciones vitales del tronco monitoreadas intraoperatoriamente.(2) (5) (7)
La fijación en la posición definitiva para el electrodo se hace con un pequeño trozo de grasa o musculo, y el electrodo de referencia lo colocamos debajo de la fascia del músculo temporal.
Se cierra la vía de abordaje aproximando la duramadre abierta con puntos y colocando grasa abdominal en la cavidad como relleno tal como se usa en los abordajes translaberinticos, además se bloquea la trompa de Eustaquio para evitar la salida de LCR por la misma. Fig. 4a y b.
Se cierra la herida por planos, se coloca un vendaje compresivo y el cateter lumbar.
(2) (4)

Fig. 4:

A- Ubicación final del electrodo en el receso lateral dentro del foramen de Luschka.

1- Plexos coroideos. 
2- IATC colocado en el receso lateral.
3- VIII par seccionado.

B- Esquema definitivo con la fijación del receptor externo y relleno con grasa abdominal de la vía de abordaje.

1- Implante. 
2- Músculo temporal. 
3- Electrodo. 
4- Grasa abdominal rellenando la cavidad.

Post operatorio 

El paciente queda en UTI por 24 a 48hs dependiendo este tiempo de sus funciones vitales y de la funcionalidad de sus pares mixtos.
Colocado el catéter lumbar (intraoperatoriamente) para drenado de LCR por 72hs, el mismo permite la disminución de la presión del líquido evitando aún más la posibilidad de fístulas. Habitualmente dejamos que drene 50 a 80cc cada 8hs. 
La posición debe ser a 30° y el vendaje permanecer compresivo por 4 días.
Los antibióticos se dan intraoperatoriamente y por 6 a 7 días postoperatoriamente.

Complicaciones 

Como inmediata podemos mencionar la fístula de LCR por herida o por trompa de Eustaquio, esta ultima se manifiesta por perdida nasal de LCR. Por lo general las fístulas se resuelven con vendaje compresivo, la adecuada elevación de la cabeza y el drenaje lumbar de 80cc cada 8hs. 
La meningitis es sobre agregada generalmente a la fístula pero cede con los ATB habituales y con el tratamiento de la fístula que en un 99% de los casos es médico.
Infecciones menores pueden ocurrir en la piel de la cabeza por la presión generada por el imán sobre el receptor interno, pero las mismas se solucionan con antibióticos tópicos.

Caso clínico 

FRC, primer paciente en recibir un IATC en Latinoamerica, fue implantado por nosotros a los 19 años, con una pérdida auditiva progresiva, bilateral, profunda, neural. La RMN demostró la presencia de neurofibromas acústicos bilaterales y también otros tumores en otros nervios.
Su pérdida auditiva comenzó en el oído izquierdo, el diagnóstico de NF2 se realizó en 1993. La cirugía del primer neurinoma fue en 1996, cuando tenía18 años, durante esta cirugía se realizó también la extracción de tumores en la columna vertebral. El joven tenía una pérdida auditiva profunda, bilateral, neural en ese momento y también problemas vestibulares, con graves alteraciones del equilibrio y problemas visuales.
El 21 de mayo de 1997 se realizó la cirugía del neurinoma del oído derecho y se implantó el IATC. En julio de 1997 se realizó la cirugía para extracción de tumores en la columna.
El 4 de agosto de 1997 se realizó el encendido del IATC, calibrándose los distintos electrodos de su implante e incorporando en el mapa del procesador, aquellos electrodos que reunían las condiciones para ser utilizados.
La estimulación auditiva inicial y programación del procesador del habla se realiza generalmente después de 6 semanas de la cirugía, en este caso en particular, debido a las condiciones del paciente ocurrió después de 10 semanas de realizada la cirugía.
Durante la programación del implante, se instruyó al paciente respecto a la posibilidad de aparición de sensaciones no-auditivas. Estas sensaciones pueden aparecer por la estimulación de algunos electrodos, por ejemplo, hormigueo en la cabeza o en el cuerpo, vértigo, inestabilidad, estimulación facial, sensaciones vibratorias en el ojo, movimientos en la mano y brazo generalmente en forma homolateral al implante. Es importante evaluar la magnitud de esos efectos colaterales en una escala de 1 a 4, donde 1 = apenas percibido, 2 = presente en forma consistente, pero tolerable, 3 = desagradable y 4 = intolerable. No fueron observados, en este paciente, efectos no-auditivos en la programación del implante que imposibilitara la activación de todos los electrodos. Cuando aparecen esas sensaciones como efecto colateral es posible reducirlas o eliminarlas alterando la duración de los pulsos (por ejemplo puede ocurrir que esas sensaciones no auditivas aparezcan con un ancho de pulsos de 100useg y desaparezcan al aumentar ese ancho de pulsos a 200useg), cambiando el apareamiento de electrodos ( seleccionar un electrodo tierra diferente puede ser de utilidad) o eliminando esos electrodos del mapa de programación. Es común que esos efectos colaterales puedan disminuir o hasta desaparecer con el uso del implante, en cuyo caso esos electrodos pueden reincorporarse al mapa del procesador.
Una variedad de modos de estimulación pueden emplearse en la programación, modo monopolar, bipolar y una combinación “variable” de ambos. En forma similar una variedad de estrategias de codificación es accesible.
La estrategia de codificación Speak fue usada en este paciente con la utilización de electrodos dobles y se probaron todos los modos y sus combinaciones, eligiéndose en ese momento una combinatoria de modos monopolar y bipolar. Posteriormente se cambió el modo de estimulación, continuando la utilización de la estrategia Speak.
Durante la programación se realiza la medición de los umbrales mínimos y máximos confortables en los distintos electrodos elegidos y de aparecer sensaciones no auditivas, las clasificamos en cuanto a la severidad para determinar la posibilidad de la inclusión de ese electrodo en el mapa de programación. Un número importante de técnicas de programación es accesible en el software de IATC para ayudar al audiólogo a reducir la aparición de efectos colaterales. Aunque la aparición de estimulación facial, como efecto colateral, es posible pero poco frecuente en los implantados cocleares, la aparición de efectos no auditivos es frecuente en los implantados de tronco cerebral por la gran proximidad de núcleos y nervios motores y sensitivos dentro del tronco cerebral.
Debido a que el control de muchas actividades autónomas críticas está localizado en el tronco cerebral, los signos vitales son de rutina monitoreados durante la programación inicial con el IATC.
Luego de realizada la medición de los electrodos, una parte crucial es el ordenamiento de los mismos, de acuerdo a la percepción de altura tonal que ellos producen.(8) A diferencia de la simple organización tonotópica coclear, los núcleos cocleares presentan una muy compleja organización tonotópica. Debido a la complejidad de esa organización y a las variaciones en situación de los electrodos de paciente a paciente, una detallada exploración de la altura tonal de cada electrodo es importante en la programación. Algunos pacientes demuestran un aumento o disminución en la percepción de altura tonal cuando se estimulan los electrodos de laterales a mediales. Este paciente pudo realizar la clasificación por altura tonal de los diferentes electrodos, de esa manera se ordenaron y se adjudicaron las frecuencias. Se instruyó al paciente para clasificar cada electrodo en una escala de 1 a 100, donde 1 corresponde a tono grave y 100 muy agudo. También se realizó con el software de programación la comparación de la altura tonal entre 2 pares de electrodos por vez, a los efectos del ordenamiento por altura tonal.,
Con las modalidades de programación elegidas el joven recibió desde un primer momento sensaciones auditivas útiles, fue capaz de escuchar su voz, las voces de los demás, también ruidos ambientales y sus resultados se comparan favorablemente con los obtenidos en media en estos pacientes con este tipo de dispositivo, en un estudio multicéntrico realizado en los Estados Unidos .Está utilizando en su mapa de programación la estrategia Speak, con 6 máximas y una velocidad de 1500 Hz, un ancho de pulsos de 400 sec, y la tabla frecuencial que abarca desde 300Hz a 8.368Hz. El modo de estimulación es Monopolar. Los rangos dinámicos en los diferentes electrodos están entre 30 y 34 unidades.

Resultados

El joven utiliza el implante todas las horas en que está despierto, desde el momento del encendido. Califica el IATC como extremadamente útil para la comunicación y percepción de voces y ruidos ambientales.
El uso del IATC ha mostrado que sensaciones auditivas beneficiosas pueden lograrse. 
Este paciente ha demostrado crecientes beneficios en su comunicación, escucha su propia voz, diferencia voces masculinas de femeninas, voces de adultos vs. voces de niños, tiene excelente alerta auditivo al nombre (aún a distancia), distingue el habla de ruidos medio ambientales y también diferencia ruidos entre sí (teléfono, portero, ladrido de perros, ambulancia).Consigue realizar diferenciaciones entre palabras con múltiples diferencias espectrales, en grupos cerrados.
El paciente nos señala que el implante es su “oído”, que le resulta muy útil en sus interacciones sociales, mejora la velocidad y calidad de su lectura labial. La visión de este joven está muy disminuída.
A los cuatro años de uso del IATC, en modalidad auditiva (A) o sea sin LL, en forma sólo visual (V) o en forma auditivo visual (A+V), tiene los siguientes resultados en pruebas de percepción del habla:

Identificación de Vocales
A V A+V 
50% 37% 76%

Identificación de Consonantes
A V A+V 
12% 35% 41%

Oraciones
A V A+V 
0% 20% 58%

En el test de Ling, sin lectura labial, a l m de distancia, voz intensidad normal, 
detecta los 6 fonemas del test : /a/, /u/, /i/, /sh/,/s/,/m/.

Horas de uso diario del IATC
Usa el implante más de 8 horas diarias. (mientras está despierto)
Conclusiones

El IATC debe considerarse en los pacientes con NF2 en especial cuando se realiza la cirugía para la extracción del neurinoma. Candidatos adecuados resultan todos los pacientes con aquella patología y las condiciones detalladas en los criterios de selección.
El grupo de IATC consiste de profesionales de muchas disciplinas: otología, neuro-otología, neurocirugía, audiología, electrofisiología, neurología, también participan con frecuencia, psicólogos, oftalmólogos, geneticistas.
El impacto de este tipo de implantes en la vida de esos pacientes ha resultado muy positivo.
En una muestra de 92 pacientes que usan en los Estados Unidos el IATC, los resultados fueron:
* 82.2% reciben sensación auditiva.
* 12% reconocen el habla en formato abierto sin lectura labial.
* 17.8% no tuvieron estimulación auditiva con el IATC.
Los resultados observados son interesantes y aumentan nuestro conocimiento sobre las potencialidades del sistema auditivo central frente al estímulo eléctrico y las posibilidades de realización auditiva con la estimulación eléctrica en la superficie de los núcleos cocleares haciendo un by-pass de la cóclea y el nervio. (9) (10) (11)

Desarrollos Futuros 

Un nuevo conjunto de electrodos llamados de penetración en el tronco cerebral ha sido desarrollado. En estudios en animales este diseño ha demostrado la posibilidad de activar mayores grupos de neuronas auditivas. El dispositivo está compuesto de 4 a 6 agujas de iridium (electrodos). La longitud de los electrodos aguja es de 1 a 4 mm y tiene dos electrodos estabilizadores. Este nuevo sistema de implante realizado por un trabajo conjunto entre el House Ear Instute, Huntington Medical Institute y Cochlear Corporation tiene la posibilidad de ofrecer una realización auditiva mejor debido a un mejor acceso a la compleja organización tonotópica de los núcleos cocleares.


Resumen

Pacientes con NF-2 desarrollan schwannomas vestibulares bilaterales y la remoción de los mismos frecuentemente causa lesión del nervio auditivo y consecuentemente sordera. Los implantes cocleares son una opción válida para el resto de los pacientes, en aquellos escepcionales casos que preserven el nervio auditivo luego de la cirugía. 
Los demás, pueden favorecerse con un implante de tronco cerebral colocado en el receso lateral del IV ventrículo para estimular el complejo de núcleos cocleares. 
El IATC es similar en diseño y funcionamiento al implante coclear pero está dirigido a estimular los núcleos cocleares en lugar de la cóclea. El IATC multicanal ha proporcionado mejores resultados que la versión previa de implante monocanal. 

Summary

Patients with NF-2 develop bilateral vestibular schwannomas whose removal often 
results in damage of the VIIII nerve resulting in deafness. Cochlear implants 
are not an option for these patients because they have no auditory nerve for estimulation. For these patients the option would be the auditory brainstem implant (ABI), to be placed into the lateral recess 
of the IV ventricule to stimulate the cochlear nucleus complex. 
The ABI is similar in design and function to a cochlear implant, but it is designed 
to stimulate the cochlear nucleus rather than the cochlea. 
The multichannel ABI has resulted in improved performance in relation with the former 
single channel system.

Bibliografía: 

1- Brackmann DE, Hitselberger WE, Nelson RA, et al.: Auditory Brainstem Implant: I. Issues in Surgical Implantation. Otolaringology Head and Neck Surgery 108:624-633, 1993.
2- Brackmann DE, Shelton C, Arriaga M, Otologic Surgery, Cap. 59, 1994.
3- Diamante VG, Sastre R. Hueso Temporal, Anatomía Quirúrgica aplicada a la Microcirugía. 59-67, 1998. Fundación de ORL.
4- Hitselberger WE, House WF; Edgerton BS, Whitaker S. Cochlear Nucleus Implant. Otolaringology Head and Neck Surgery 92:52-54, 1984.
5- Luetje CM, Whittaker CK, Geier L, et al.: Feasibility of multichannel human cochlear nucleus stimulation. Laryngoscope 102(1): 23-25, 1992.
6- Monsell EM, McElveen JT, Hitselberger WE, House WF,: Surgical approaches to the human cochlear nucleus complex. 
Am J. Otol. 8(5): 450-455, 1987.
7- Niparko JK, Kileny PR, Kemink JL, et al.: Neurophysiologic Intraoperative monitoring: II. Facial nerve function. Am J Otol 10: 55-61, 1989.
8- Otto S.R., Ebinger K., Staller S.J. Cochlear Implants: Clinical Trials with the Auditory Brain Stem Implant . In Cochlear Implants, ed. S. Waltzman and Cohen N. Cap. 17, 2000.
9- Otto, S.R., Brackmann D.E., Hitselberger W.E., Shannon R.V.
The Multichannel Auditory Brainstem Implant Update: Performance in 55 Patients. Draft Feb., 2001
10- Otto, SR, Shannon, RV, Brackmann, DE, Hitselberger, W, Staller, S, Menapace, C. The multichannel auditory brainstem implant: Performance in twenty patients. Otolaryngol. Head and Neck Sur. 1998, 118:291-303. 
11- Shannon R.V., Fayad J., Moore J., Lo W.M., Otto S., et al.: Auditory Brainstem Implant: II. Postsurgical issues and performance. 
Otolaringology Head and Neck Surgery 108:634-642, 1993.